Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu

Periodontal tedavinin amacı, yalnızca ilerleyen periodontal hastalığı durdurmak değil, yıkıma uğramış periodontal dokuların yeniden eski sağlıklı durumuna dönmesini, rejenerasyonunu da sağlamaktır⁹.

Periodontal rejenerasyon, periodontal cerrahi sonrasındaki iyileşmenin, yeni alveol kemiği, sement ve periodontal membran oluşumuyla sonuçlanmasıdır.  Günümüzde kullanılan periodontal cerrahi yöntemleri periodontal dokuların rejenerasyonundan çok onarımıyla sonuçlanmaktadır.

Kemik greftlerinin uygulandığı periodontal tedavi yöntemleriyle değişik düzeylerde yeni destek kemik oluşumu sağlanabilmektedir.  Ancak, yapılan incelemeler, oluşan yeni kemiğin kollagen fibriller aracılığı ile kök yüzeyine tutunmadığını, yeni kemik ile kök yüzeyi arasında ince bir epitel tabakasının bulunduğunu göstermiştir.  Kemik grefti uygulamaları, ankiloz ve kök rezorpsiyonu ile de sonuçlanabilmektedir.

Caton ve arkadaşları^3,4 periodontal dokuların geleneksel tedavi yöntemlerinden sonraki iyileşmesini incelemek amacıyla bir dizi araştırma yapmışlardır. Bu araştırmalarda, maymunlarda deneysel olarak oluşturulmuş simetrik açısal kemik defektleri kullanılmıştır. Deney bölgelerindeki kemik defektleri 4 farklı yöntemle tedavi edilmiştir:

1. Periyodik kök yüzeyi düzleştirmesi ve yumuşak doku küretajı,
2. Modifiye Widman flap (MWF) ve kök yüzeyi düzleştirmesi,
3. MWF, kök yüzeyi düzleştirmesi ve dondurulmuş otojen kansellöz kemik ve iliği grefti ve
4. MWF, kök yüzeyi düzleştirmesi ve trikalsiyum fosfat grefti.

Kontrol grubundaki kemik defektlerine ise herhangi bir tedavi yapılmamıştır. Sonuçlar, iyileşmeyi takiben alınan blok kesitlerde yapılan mikroskobik incelemelerle değerlendirilmiştir. Bu araştırmaların en önemli sonucu, söz konusu geleneksel tedavi yöntemlerinden hangisi uygulanırsa uygulansın, iyileşmenin uzun bağlantı epiteliyle sonuçlandığıdır.  Yeni kemik oluşumu olsa da, uzun bağlantı epiteli oluşmaktadır ve bu bağlantı epiteli, tedavi öncesindeki cep epitelinin apikal seviyesine kadar uzanmaktadır.  Yeni bağ dokusu ataşmanı ve periodontal ligament oluşumu meydana gelmemektedir (Resim 1).

Diğer bazı çalışmalarla da desteklenen bu araştırmaların sonuçları değerlendirildiğinde, geleneksel tedavi yöntemleriyle periodontal dokuların rejenerasyonu sağlanamayacağı görülmektedir.  Rejenerasyonu önleyen olayın, epitel hücrelerinin hızla prolifere olarak bağ dokusu ve alveol kemiğinin kök yüzeyiyle ilişkisini kesmesi olduğu düşünülmüştür.

Karring ve ark.⁷ epitelin yara bölgesine proliferasyonu engellendiğinde, periodontal dokuların rejenere olup olamayacağını saptamaya yönelik bir araştırma yapmışlardır. Maymunlar üzerinde yapılan bu araştırmada, periodontal hastalıklı köklerin kuronları kesilerek çıkarılmıştır. Cep epiteli, komşu granülasyon dokusu ve ağız ortamına açılmış kök yüzeyi üzerindeki sement kazınarak ortamdan uzaklaştırılmıştır. Vestibül ve lingual flaplar kesik kök yüzeyleri üzerinde, karşılıklı olarak dikilmiştir.  Böylelikle, kökler tümüyle bağ dokusu altında kalmış ve epitel ile kökler arasında   herhangi bir ilişkiye izin verilmemiştir.  Mikroskobik incelemeler, operasyondan 3 ay sonra yapılmıştır.  İncelemelerde, hastalıklı kök yüzeyleri üzerinde, bir miktar yeni sement, bağ dokusu ataşmanı ve alveol kemiği oluştuğu görülmüştür (Resim2). Bu rejeneratif oluşumlar, yara bölgesinin apikalinde sınırlı bir miktarda gerçekleşmiştir.  Kuronaldeki kök yüzeyinde ise yoğun bir şekilde rezorpsiyon meydana gelmiştir.

Rejeneratif olayların apikalde sınırlı kalması ve sementin, apikaldeki sağlıklı sementle devamlılık içinde olması ve kuronale doğru incelmesi, rejenerasyonun periodontal membrandan kaynaklanan hücreler tarafından oluşturulduğunu göstermiştir.  Kuronaldeki kök rezorpsiyonu ise, bu bölgenin periodontal membran dışındaki dokulardan (bağ dokusu) kaynaklanan hücreler tarafından doldurulduğunu gösterir.

Zira,  kuronalde kök rezorpsiyonu riski vardır.  Epitelle birlikte bağ dokusunu da yara bölgesinden uzaklaştırmak gerekir.

Nyman ve ark.¹³ (1982), epitel ve bağ dokusu hücrelerinin yara bölgesine girmesi engellendiğinde, periodontal dokuların rejenere olup olamayacağını anlamak için bir deney yapmışlardır.  Deney, 47 yaşındaki bir hastada, çekim endikasyonu olan sol alt yan kesici diş üzerinde yapılmıştır.  Söz konusu diş çevresinde, tersine eğimli enzisyonu takiben mukoperiostal flaplar kaldırılmış, granülasyon dokuları ortamdan uzaklaştırılmış ve kök yüzeyleri kazınarak düzleştirilmiştir.  Vestibül alveol kreti seviyesinde kök yüzeyinde bir çentik oluşturulmuştur.  Mine-sement sınırı ile çentik arasındaki mesafe 9 mm. mine-sement sınırı ile defekt tabanı arasındaki mesafe ise 11 mm. olarak belirlenmiştir.  Sonuç olarak 2 mm. derinliğinde bir kemikiçi defekt söz konusudur.  Çalışmacılar, deney dişinin, vestibül ve interproksimal kök yüzeylerini Millipoe Filtre ile örtmüşlerdir.  Filtre, mine-sement sınırının 2 mm. kuronaline, alveol kretinin ise 1mm. apikaline uzanacak şekilde yerleştirilmiştir.  Daha sonra, vestibül flap, filtre üzerine yerleştirilmiş ve lingualdeki flaba dikilmiştir.  Böylelikle, bağ dokusu ve epitel hücrelerinin – vestibül ve interproksimalde – yara bölgesiyle ilişkisi kesilmiştir.

Uygulamadan 3 ay sonra yapılan mikroskobik incelemelerde, kollagen fibrillerin tutunduğu yeni sement oluşumunun, çentiğin 5 mm. kuronaline kadar uzandığı görülmüştür. Ayrıca kemikiçi defektin de tümüyle yeni kemik oluşumuyla dolduğu belirlenmiştir.

Yukarıda sözü edilen¹³ ve periodontal dokuların rejenerasyon potansiyellerini inceleyen diğer birçok araştırmanın sonuçları^8,12 Melcher’in 1976’da ileri sürdüğü bir teoriyi doğrulamaktadır.  Melcher’in teorisine göre, periodontal cerrahi uygulamayı takiben, yara bölgesini dolduran hücreler meydana gelecek iyileşmenin niteliğini belirler¹⁰.

Buna göre, periodontal cerrahi sonrasında, kök yüzeyine komşu yara bölgesi, farklı 4 tip hücre tarafından doldurulabilir.  Bu hücreler:

1.Epitel hücreleri,

2.Bağ dokusu hücreleri,

3.Kemik iliği hücreleri ve

4.Periodontal membrandan kaynaklanan hücrelerdir (Resim 4).

Yara bölgesi, ağız epitelinden kaynaklanan hücreler tarafından doldurulursa, uzun bağlantı epiteli meydana gelecektir.

Yara bölgesi, dişeti bağ dokusundan kaynaklanan hücreler tarafından doldurulursa, kök rezorpsiyonu meydana gelebilecektir.

Yara bölgesi, kemik iliğinden kaynaklanan hücreler tarafından doldurulursa, ankiloz ve kök rezorpsiyonu meydana gelecektir.

Yara bölgesi, periodontal membrandan kaynaklanan hücreler tarafından doldurulursa hasara uğramış periodontal dokuların rejenerasyonu meydana gelecektir.

Sonuç olarak, periodontal dokuların rejenerasyonunu sağlamak için, yara bölgesine yalnızca periodontal membran hücrelerinin göçüne izin verecek bir düzenek kurmak gereklidir. Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu (YDR) olarak adlandırılan bu işlem esas olarak, Nyman ve arkadaşlarının¹² yukarıda açıkladığımız uygulamasına benzer. Amaç, proliferasyon hızı çok yüksek olan ağız epiteli ve dişeti bağ dokusundan kaynaklanan hücrelerin yara bölgesine göçünü engellemektir. Bunun için flapla kök yüzeyi arasına Resim 5’de görüldüğü gibi uygun bir bariyer koymak yeterli olacaktır.

Resim 5. Bariyer (Mavi) epitel ve bağdokusu hücrelerinin geçişini engeller. Periodontal membran ve kemik iliği hücreleri için doluşabilecekleri bir boşluk oluşturur. Periodontal membran hücreleri daha hızlı olduğuiçin bölge onlar tarafından doldurulur ve rejenerasyon elde edilir.

YDR’de kullanılacak bariyerlerde bulunması gereken özellikler:

1.Rejeneratif hücrelerin (periodontal ligament hücreleri) göç edebileceği bir boşluk oluşturulmalıdır.

2.Rejeneratif olmayan hücreler (epitel ve bağ dokusu hücreleri) için engelleyici olmalıdır.

3.İyileşme sırasında stabilitesini koruyabilmelidir.

4.İçinde bulunduğu dokuyla, özellikle dişeti bağdokusuyla, bütünleşebilmelidir

5.Doku dostu olmalıdır.

6.Steril olmalıdır.

Günümüzde YDR işlemlerinde kullanılan bariyerleri şu şekilde sınıflandırabiliriz:

1.ABSORBE OLMAYAN BARİYERLER

a.Politetrafloroetilen (-CF2-CF2-)n

 ePTFE

dPTFE

2.ABSORBE OLAN BARİYERLER

2a.Doğal Ürünler

Kollagen

2b.Sentetik Ürünler

Poli(α-hidroksi asit)

Polilaktik asit (PLA)

Poliglikolik asit (PGA)

PLA ve PGA kopolimeri

1. ABSORBE OLMAYAN BARİYERLER:

Absorbe olmayan bariyerler ikinci bir cerrahi işlem ile bulundukları yerden çıkarılırlar. Bu işlem hastanın uygulamayı kabulünü güçleştirir. Zaman kaybına neden olur. Maliyeti arttırır. Aynı zamanda bariyerin çıkarılması sırasında iyileşme dokusu zarar görebilir.

Bu önemli dezavantajlarına rağmen özellikle boşluk oluşturmadaki başarılarından dolayı kullanılmaktradırlar.

Politetrafloroetilen bariyerler, ePTFE ve dPTFE olarak iki türlüdür:

ePTFE, genleştirilmiş politetrafloroetilen yapısında teflon esaslı poröz bir bariyerdir. Absorbe olmayan bariyerler arasında, periodontal tedavideki kullanımları açısından en çok tercih edileni ePTFE bariyerlerdir. Bunlar farklı defektler için farklı şekillerde üretilirler. Hepsinin yaka ve gövde kısmları farklı fiziksel özelliktedir. Yaka kısmı ağız epitelinin bağ dokusu ile bariyer arasına prolifere olmasını engellemeyi amaçlar.

Yaka bölümü 1 mm kalınlığında, düşük yoğunluklu (0.2g/ml) dur. %90 porözdür (düğümler arası 100-300µm). Gövde bölümü ise 0.15mm kalınlığında, yüksek yoğunluklu (1.5g/ml) dur. %30 porözdür  (düğümler arası <8µm)¹¹.

dPTFE: Yoğun politetrafloroetilen yapısında teflon bariyerdir. Poröz değildir. Dokuyla bütünleşmesi daha zayıftır^1,5.

2. ABSORBE OLAN BARİYERLER:

Absorbe olan bariyerler ikinci bir cerrahi gerektirmezler. Bu da ağrı ve rahatsızlığı azaltır, zamanı kısaltır ve maliyeti düşürür. Buna karşın, absorbsiyon süresi değişkendir dolayısıyla uygulama süresinin kontrolü sınırlıdır. Ayrıca, biyodegradasyon sırasında, klinik önemi olmasa da, iltihaba neden oldukları saptanmıştır.

2a. Doğal Ürünler:

Kollagen: Bu gruptaki materyallerden en çok tercih edileni kollegen esaslı bariyerlerdir. Zira kollagenin bir çok olumlu özelliği vardır. Bu özellikleri şu şekilde sıralayabiliriz¹⁵:

• Zayıf immünojendir, doku tarafından iyi tolere edilir.
• Uygulanması kolaydır, kolay şekillendirilir.
• Yarı geçirgendir, besin ve gazların geçişine izin verir.
• Hemostatik özelliği vardır.
• Fibroblastlar için kemotaktiktir.
• Yara iyileşmesinde rol alır.
• Hücre migrasyonunu teşvik eder; Erken dönem iyileşmeyi hızlandırır, bariyerin açılma riskini azaltır.
• Doku ile yer değiştirdiğinde doku hacminin artmasına katkıda bulunur.

2.b. Sentetik Ürünler

Poli (α-hidroksi asit) ler: Polilaktik asit (PLA) ve poliglikolik asit (PGA) polimerleri esas olarak rezorbe olan alifatik poliesterlerdir. PLA ve PGA gibi sentetik polimerler doğal kaynaklardan elde edilen maddelere göre çeşitli üstünlükler sergilerler. Yapısal olarak tümüyle kontrol altında tutulabilirler.

Absorbe olan ve olmayan bariyerler arasında klinik olarak elde edilen sonuçlar açısından önemli bir fark yoktur¹⁴. Ancak, özellikle titanyum destekli ePTFE bariyerler iyileşme dokusu için boşluk bırakmada diğerlerine üstündür. Boşluk oluşturma absorbe olan bariyerlerde daha zordur.

Aşağıdaki tabloda Kollagen Bariyerlere örnekler görülmektedir.

 

Bariyer Adı	Firma	Kaynak	Çapraz Bağlama Yöntemi	Temel İçerik	Rezorpsiyon Süresi
BioMend*	Sulzer Calcitek, Carlsbad, CA	Sığır tendonu	Formaldehit	%100 Tip I kollage n	4-8 hafta
Periogen	Collagen Inc. Palo Alto, CA	Sığır derisi	Glutaraldehit	Tip I ve III kollagen
Paroguide	Coletica, Lyon, Fransa	Dana derisi	DPPA	%96 tip I collagen + %4 kondroitin-4-sülfat
BioGide*	Geistlich, Wohlhusen, İsviçre	Domuz derisi	–	Tip I ve III kollagen	24 hafta
Tissue guide	Koken Co. Tokyo, Japonya	Sığır deri ve tendonu	HMDIC	Atelokollagen +tendon kollagen
SX-COL	Dr.Pitaru, İsrail	Sıçan kuyruk tendonu	–	%100 kollagen

 

* Food and Drug Administration ABD’de klinik uygulama onayı vermiştir. DPPA=diphenyl-phosphoryl-azide; HMDIC=hexamethylenediisocyanate.

Polilaktik asit ve poliglikolik asit polimerleri  bariyerlere örnekler:

Bariyer Adı	Firma	Temel İçerik	Rezorpsiyon Süresi
OsseoQuest*	Gore Co.	PLA/PGA ve Trimetilen karbonat	6-14 ay
Vicryl*	Ethicon Lab. New Bruswick, NJ	PLA/PGA	30-60 gün
Atrisorb*	Atrix Lab. Fort Collins, CO	PLA/PGA
EpiGuide*	THM Biomedical, Duluth, MN	PLA
Biofix	Bioscience LTD, Tempre, Finlandiya	PGA

* Food and Drug Administration ABD’de klinik uygulama onayı vermiştir.

YDR ile en iyi sonuçlar, 6 mm.den daha derin çok duvarlı kemikiçi defektlerde ve vertikal komponenti olan 2. sınıf furkasyon defektlerinde elde edilmektedir².

YDR işlemlerinin başarılı olduğu durumlar⁶:

• Kemikiçi defektler (Bir duvarlılar hariç)
• Sınıf furkasyon defektleri
• Alveol kreti ogmentasyonları
• Dişeti çekilmeleri

YDR işlemlerinin başarısız olduğu durumlar⁶:

• Üst büyük azıların mezyal ve distalindeki II.sınıf furkasyon defektleri
• sınıf furkasyon defektleri
• Küçükazı furkasyon defektleri
• Yatay kemik erimeleri
• Bir duvarlı kemikiçi defektler.

YDR uygulamaları için bölgede bariyeri örtmeye yetecek kadar keratinize dişeti bulunmalıdır. Yeterli yapışık dişeti bulunmayan, vestibülün sığ olduğu durumlarda uygulanması zordur.

YDR Tekniği:

Vestibül ve lingual/palatinal bölgelerde, keratinize dişetini mümkün olduğunca koruyan, tersine eğimli enzisyonlar yapılır.  Defekti tam olarak ortaya çıkaracak şekilde, mukoperiostal flaplar kaldırılır. Bunun için flaplar, defekte komşu dişin mezyalindeki iki, distalindeki bir dişi içine alacak kadar geniş planlanır. En az bir gevşetici ensizyon yapılması gerekir.  Defekt bölgesindeki yumuşak dokular ortamdan uzaklaştırılır, kök yüzeyleri kazınarak düzleştirilir.

Seçilen bariyer, defekti tam olarak örtecek ve kök yüzeylerine sıkıca adapte olacak tarzda, makasla şekillendirilir.  Bariyerin kuronal kenarı mine-sement sınırının 1-2 mm. apikalinde yer almalıdır.  Zira, flaplar kapatıldığında ağız ortamıyla ilişkisi olmaması gerekir.  Alveol kemiği yüzeyini apikalde 3-4 mm. Mezyal ve distalde ise 2-3 mm. örtmelidir.

Bariyerin stabilizasyonu dikişlerle sağlanır.  Rezorbe olan bir bariyer kullanılıyorsa rezorbe olan bir dikiş ile, rezorbe olmayan bir bariyer kullanılıyorsa doku dostu özel dikişler ile kök yüzeylerine sıkıca adapte edilir. Daha sonra, vestibül ve lingual flaplar bariyer üzerine kapatılarak interdental dikişlerle birbirlerine sabitlenir.  Flapların, bariyeri tam olarak örtmesi sağlanmalıdır.

Operasyon sonrasında, tetrasiklin veya başka uygun bir antibiyotik ve ağrı kesici, bir hafta süreyle kullandırılır.  Periodontal pat konmayabilir.  Gevşetici enzisyonlar bölgesindeki dikişler bir hafta sonra alınır.  İnterproksimal dikişler mümkün olduğunca uzun süre yerinde bırakılır.  Hasta, üç haftada bir çağrılarak, kontrol edilir ve bölgenin temizliği sağlanır. Postoperatif dönemde, plak kontrolünde antiplak ajanlardan yararlanılır.

Rezorbe olmayan bir bariyer kullanılmışsa, 4-6 hafta sonra çıkarmak gerekir.  Çıkarma işlemi, lokal anestezi altında, mümkün olduğunca az flap kaldırılarak ve bariyer altındaki granülasyon dokusuna zarar vermeden yapılmalıdır. Bariyer çıkarıldıktan sonra, hasta idame tedavisine alınır.

 

YDR Sonrası Komplikasyonlar:

YDR ye özgü operasyon sonrası komplikasyon bariyerin açığa çıkması ve bariyer çevresinde infeksiyondur. Flapların kuronal kenarında, yumuşak doku nekrozu sonucunda bariyer açığa çıkabilir. İstenmeyen bir durumdur. Ancak, her zaman kaçınmak mümkün değildir. Operasyon sırasında flapların iyi hazırlanamaması, flapların çok ince olması, bariyerin flabı perfore edebilecek köşeler içermesi, hastanın sigara içiyor olması gibi nedenleri vardır.

Bariyer açılmalarında infeksiyon yok ise, bölge sıkı bir şekilde takip edilir, bölgenin temizliği, ağız bakımı işlemleri en üst düzeye çıkarılır. Eğer, bariyer açılmalarında bölgede infeksiyon belirtileri var ise bariyerin çıkarılması gerekir.

Kaynaklar:

1. Bartee BK. The use of high-density polytetrafluoroethylene membrane to treate osseous defect: clinical reports. Implant Dent 1995: 4: 21-26
2. Becker W, Becker BE. Clinical applications of guided tissue regeneration: surgical considrations. Periodontology 2000 1993; 1: 46.
3. Caton J, Nyman S, Zander H. Histometric evaluation of periodontal surgery. II. Connective tissue attachment levels after four regenerative procedures. J Clin Periodontol 1980; 7: 224.
4. Caton J, Nyman S. Histometric evaluation of periodontal surgery. I. The modified Widman flap procedure. J Clin Periodontol 1980; 7: 212.
5. Crump TB et al. Influence three membrane types on healing of bone defects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996: 82: 365-374.
6. Gray JL and Hancock EB. Guided Tissue Regeneration, Nonabsorbable Barriers. Dental Clinics of North America 1998: 42:3; 523-541.
7. Karring T, Isidor F, Nyman S, Lindhe J. New attachment formation on teeth with reduced but healthy periodontal ligament. J Periodontol 1985; 12: 51.
8. Karring T, Nyman S, Lindhe J. Healing following implantation of periodontitis affected roots into bone tissue.  J Clin Periodontol 1980: 7: 96-105
9. Lindhe J, Lang NP, Karring T. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Blackwell Munksgaard, 2008.
10. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol 1976; 147: 256.
11. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s Clinical Periodontology. Saunders-Elsevier, 2009.
12. Nyman S, Karring T, Lindhe J, Planten S. Mealing following implantation of periodontitis effected root into gingival connective tissue. J Clin Periodontol 1980: 7: 394-401.
13. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol 1982; 9: 290.
14. Scott TA et al. Comparison of bioabsorbable laminar bone membrane and nonresorbable ePTFE membrane in mandibular furcations. J Periodontol 1997: 68: 679-686.
15. Wang HL, MacNeil RL. Guided tissue regeneration, absorbable bariers. Dental Clinics of North America 1998, 42:3:505-522.
16. Tatakis DNM, Promsudthi A, Wikesjö ME. Devices for periodontal regeneration. Periodontology 2000, 1999: 19:59-73.