Furkasyon Defektleri ve Tedavileri

Çok köklü dişlerde, kemik kaybı bifurkasyon ve trifurkasyon bölgelerine ulaştığında özel sorunlar ortaya çıkar.  Kısmen veya tamamen açık furkasyon bölgelerinde plak birikimi daha fazla olur.  Bu nedenle iltihabi olay furkasyon bölgesine ulaştıktan sonra daha da şiddetlenir, ataşman kaybı hızı artar.  Ayrıca, bölgede çürük oluşumu da kolaylaşır.  Furkasyon defektleri en çok alt büyük azılarda, en az ise üst küçük azılarda görülür.

Furkasyon defekleri, Hamp ve arkadaşları tarafından horizontal yöndeki derinliklerine göre üç sınıfa ayrılır:

F0: Periodontal cep vardır fakat furkasyon bölgesini ilgilendirmez.

F1: Furkasyon bölgesine özel sondalar ile horizontal yönde 3 mm. den daha az miktarda girmek mümkündür (Resim 2,5).

F2: Furkasyon bölgesine sonda ile horizontal yönde 3 mm.den daha fazla girilir. Ancak furkasyon bölgesi tümüyle geçilemez (Resim 3,5).

F3: Furkasyon bölgesi sonda ile horizontal yönde tümüyle geçilebilir (Resim 4,5).

F3 sınıfı furkasyon defektleri ise, Tarnow ve Fletcher tarafından,  mevcut kemik defektinin tabanı ile furkasyon tavanı arasındaki mesafeye göre, üç alt sınıfa ayrılmıştır:

F3a: Kemik defektinin tabanı ile furkasyon tavanı arasındaki mesafe 3 mm.den azdır.

F3b: Bu mesafe 3 mm. ile 6 mm. arasındadır.

F3c: Bu mesafe 6 mm. den fazladır.

Furkasyon defektlerinin tedavisi, furkasyon defektinin düzeyine göre farklı şekillerde yapılır.

1. Sınıf Furkasyon Defektleri: İlgili bölgedeki dişetinin şekil ve yapısına bağlı olarak; periodontal başlangıç tedavisi, subgingival küretaj veya gingivektomi işlemleri tedavi için yeterlidir.

2. Sınıf Furkasyon Defektleri: Kemik greftleri ve yönlendirilmiş doku rejenerasyonu işlemlerine veya her ikisinin birlikte uygulanmasına genellikle olumlu yanıt vermektedir. Ancak, 3.sınıf furkasyon defektlerinin tedavisinde kullanılan, aşağıda açıkmanan, rezektif yöntemler de uygulanabilir.

3. Sınıf Furkasyon Defektleri: Bu tür defektlerde furkasyon bölgesindeki bir kısım kemik vestibülo-lingual yönde tümüyle kaybedildiği için günümüz teknikleri ile yeterli biçimde tedavileri mümkün değildir. Ancak, bölgenin hasta tarafından temizlenebilmesi amacı ile cebin yumuşak doku duvarının kaldırılması ve furkasyon bölgelerinin iyice açığa çıkarılmasına yönelik bazı yöntemler (Tünel Açma, Biseksiyon vb.) kullanılmaktadır.

Söz konusu furkasyon defektlerinde açısal kemik erimeleri mevcut ise, defektin yeni kemik ile dolumunu sağlamak için kemik grefti ve/veya yönlendirilmiş doku rejenerasyonu  teknikleri kullanılabilir.

3. sınıf furkasyon defektleri sıklıkla kök rezeksiyonu, hemiseksiyon veya biseksiyon işlemlerini gerektirirler.

Furkasyon Defektlerinin Rezektif Tedavisi:

Kök Rezeksiyonu

Çok köklü dişlerde,  köklerden birinin kesilerek çıkarılmasıdır.

Kök rezeksiyonu şu durumlarda uygulanabilir:

– Bir veya iki kökte lokalize, rejeneratif yöntemlerle tedavi edilemeyecek düzeyde ileri kemik kaybı,

– Bir kök çevresinde ileri düzeyde dişeti çekilmesi veya dehiscence,

– 2. ve 3. sınıf furkasyon defektleri,

– Kök kırıkları,

– Kök perforasyonları

– Kök çürükleri,

– Kök rezorpsiyonları,

– Endodontik tedavi ihtiyacı olup da çeşitli nedenlerle yapılamayan kökler.

– Kökün komşu diş köküne çok yakın olması.

Kök rezeksiyonu kararı verirken dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır:

– Kalan kök veya köklerin yeterli kemik desteğinin olup olmadığı,

– Çıkarılacak kök ile diğerlerinin birbirlerine çok yakın olup olmadığı,

– Kalan kökün endodontik olarak tam olarak tedavi edilip edilemeyeceği.

Genellikle, üst büyük azıların, bukkodistal veya bukkomezyal köklerinde uygulanır. Palatinal kök yeterli desteği sağlayabiliyorsa bukkaldeki iki kök birden de çıkarılabilir. Benzer şekilde, vestibüldeki kökler yeterli desteği sağlayabilecekse, gerektiğinde palatinal kök de çıkarılabilir. Eğer kalan kök veya kökler mevcut kurona yeterli desteği sağlayamayacaksa, kuronun sürekli bir splintle desteklenebileceği de unutulmamalıdır.

Kök rezeksiyonu işlemi alt büyük azılarda da uygulanabilir. Ancak, uygulama sonrasında kalan kökü desteklemek için sürekli splint yapmak gerekir.

Kök rezeksiyonu uygulamadan önce, bırakılacak olan köklerin endodontik tedavilerinin yapılmış olması gerekir. Kök rezeksiyonuna periodontal operasyon sırasında karar verilmişse, uygulama sırasında meydana gelen pulpa açıklığını olduğu gibi bırakıp takip eden iki hafta içinde erndodontik tedaviyi gerçekleştirmik mümkün olmaktadır. Böyle durumlarda klinik olarak herhangi bir problemle karşılaşılmadığı bildirilmiştir¹⁵. Vital dişlerde yapılan kök rezeksiyonlarından sonra açığa çıkan pulpa açıklığını sırasıyla kalsiyum hidroksit, çinkooksit öjenol ve amalgam ile doldurarak endodontik tedavisiz durumu idare etmek mümkün olabilir. Ancak, böyle durumlarda pulpanın zaman içinde nekroze olduğu saptanmıştır.

Uygulamada, mukoperiostal flap kaldırılır.  Söz konusu kök kesilip çıkarıldıktan sonra, kesim bölgesine plak kontrolüne elverişli, dil ve yanağı rahatsız etmeyecek bir şekil verilir. Flaplar karşılıklı olarak kapatılıp, dikilir.

Hemiseksiyon

Periodontal doku yıkımının tek bir kökte yoğunlaştığı durumlarda dişin ilgili kök tarafındaki yarısının kesilerek çıkarılmasıdır.  Alt büyük azılarda uygulanır.  Mukoperiostal flaplar kaldırıldıktan sonra diş, furkasyon bölgesi esas alınarak, dikey yönde ikiye ayrılır.  Doku yıkımı olan kök tarafı çekilerek çıkarılır.  Kalan kökün üzerindeki kurona bir küçük azı şekli verilir.  Flaplar karşılıklı olarak kapatılıp, dikilir.

Kök rezeksiyonu ve hemiseksiyon işlemleri periapikal lezyonlu dişlerde de uygulanabilir.

Tablo 3.1. Kök rezeksiyonu ve hemiseksiyon uygulanmış dişlerde kayıp nedenleri ve oranları.

	İşlem	n	Süre	Diş Kaybı Nedenleri				Diş kaybı%
				Per.	End.	Diğ.	Çür.
Bergenholtz2	KR	45	5-10 yıl	2	1	0	–	6.6
Hamp ve ark.8	KR	87	5 yıl	0	0	0	–	0
Klavan11	KR	34	11-84 ay	1	0	0	–	2.9
Haksel ve ark.9	KR	12	1-3 yıl	0	0	0	–	0
Langer ve ark.12	KR	100	10 yıl	10	7	21	–	38
Erpestein6	HS	34	1-7 yıl	1	6	0	–	20.5
Buhler3	KR	34	10 yıl	1	9	0	–	29,4
Carnevale ve ark.4	KR-HS	175	10 yıl	3	4	5	3	8.5

n: Diş sayısı. KR: Kök rezeksiyonu. HS: Hemiseksiyon. Per.: Periodontal nedenli kayıp.  End.: Endodontik nedenli kayıp. Çür. Çürük nedenli kayıp. Diğ.: Diğer nedenlerle (kök  kırığı, sement yırtılması vb.) kayıp.

Biseksiyon

Periodontal doku yıkımının yalnızca furkasyon bölgesinde yoğunlaştığı durumlarda ilgili büyük azının ortadan kesilerek her bir kökün üzerinde küçük azı şeklinde bir kuron oluşturulmasıdır.

Genellikle alt büyük azılarda uygulanır. Söz konusu köklerin birbirlerinden yeterince ayrık olması gerekmektedir. Birbirine çok yakın köklere sahip dişlerde Biseksiyon işlemi ile yeterli sonuç alınamayabilir.

Uygulamada vestibül ve lingualde mukoperiostal flaplar kaldırılır. Diş furkasyon bölgesinden vestibülolingual yönde kesilir. Furkasyon bölgesindeki granulasyon dokuları çıkartılır. Kök yüzeyleri düzleştirilir. Dişlerin kuron bölümlerine uygun şekil verilir ve flaplar kapatılır.

Tünel Açma

3. Sınıf furkasyon defektlerinde (Resim 6) furkasyon bölgesinin, hasta tarafından tam olarak temizlenebilmesini sağlamak amacıyla, tümüyle açığa çıkarılmasıdır. Yapışık dişeti miktarı yeterli ise gingivektomi/gingivoplasti işlemi uygulanabilir. Yapışık dişeti miktarı yeterli değilse apikale yerleştirilen flap operasyonu uygulamak gerekir. Flap operasyonu sırasında ihtiyaç duyulursa sınırlı ölçüde de olsa osteoektomi/ osteoplasti işlemleri uygulanabilir (Resim 7).

Tablo 3.2. Tünel Açma işlemi uygulanmış dişlerde kayıp nedenleri ve oranları ile oluşan çürük sayısı.

	n	Süre	Diş Kaybı Nedeni				Diş kaybı	Oluşan çürük
			Per.	Çür.	End.	Diğ.
Hamp ve ark.	7	5 yıl	0	0	0	0	% 0	4
Helden ve ark.	149	37,5 ay	5	0	12	0	% 11.4	36
Little ve ark.	18	5 yıl	0	2	0	0	% 16.6	3

n: Diş sayısı. Per.: Periodontal nedenli kayıp. End.: Endodontik nedenli kayıp.

Çür.: Çürük nedenli  kayıp. Diğ.: Diğer nedenlerle (kök kırığı, sement yırtılması vb.) kayıp.

 

Kaynaklar:

1. Basaraba N. Root amputation and tooth hemisection. Dent Clin N Am, 1969:13:121-132.
2. Bergenholtz A. Radectomy of multirooted teeth. J Am Dent Assoc, 1972:85: 870-875.
3. Buhler H. Evaluation of root-resected teeth. Results after 10 years. J Periodontol, 1988: 59: 805-810.
4. Carnevale G, Pontoriero R, Di Febo G. Long term effects of root-resective therapy in furcation involved molars. A 10-year longitudinal study. J Clin Periodontol, 1998; 25: 209-214.
5. DeSanctis M, Murphy KG. The role of resective periodontal surgery in the treatment of furcation defects. Periodontology 2000, 2000:22:154-168.
6. Erpestein H. A 3-year study of hemisectioned molars. J Clin Periodontol, 1983: 10: 1-10.
7. Flipowicz F, Umstott P, England M. Vital root resection in maxillary molar teeth: A longitudinal study. J Endodont, 1984:10:264-268.
8. Hamp SE, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. J Clin Periodontol, 1975: 2: 126-135.
9. Haskel EW, Stanley H, Goldman S. A new approach to vital root resection. J Periodontol, 1980:51:217-224.
10. Helden LB, Elliot A, Steffensen B Steffensen JEM. The prognosis of tunnel operations in treatment of class III furcations. A follow-up study. J Periodontol, 1989: 60: 182-187.
11. Klavan B. Clinical observations following root amputation in maxillary molar teeth. J Periodontol, 1975: 46: 1-5.
12. Langer B, Stein SD, Wagenberg B. An evaluation of root resections. A ten years study. J Periodontol, 1981:52:719-722.
13. Little L, Beck F, Bagri B, Horton H. Lack of furcal bone loss following the tunneling procedure. J Clin Periodontol, 1995: 22: 637-641.
14. Rateitschak KH, Rateitschak EM., Wolf HF and Hassel TM. Color Atlas of Periodontology. Georg Thieme Verlag, Stuttgard, 1985.
15. Smukler H, Tagger M. Vital tooth amputation. A clinical and histologic study. J Periodontol, 1976: 47: 324-330.
16. Tarnow, D. and Fletcher, P. Classification of the vertical component of furcation involvement. J Periodontol, 1984; 55: 283.
17. The American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms. 3th edn. Chicago, 1992; 34-35.