Periodontal Apse

Apse genel anlamda doku içindeki irinli (lökositli) iltihap olarak tanımlanır. Periodontal apse ise periodontal dokularda lokalize irinli iltihaptır. Periodontal apse orta ve ileri düzeydeki periodonrtitisli bölgelerde meydana gelir. Periodontal apse “lateral” veya “parietal” apse olarak da adlandırılır.

Periodontal Apsenin Oluşum Yolları:

1. Derin Periodontal Ceplerin Tıkanması

Periodontal cebin ağız ortamına açılımı bir şekilde engellendiğinde, bölgede mikroorganizma ve hücre birikimi meydana gelir. Genel kanı, bu birikimin periodontal apseye neden olduğudur. Böyle bir durumda infeksiyon destek dokular içine yayılır. Apse bölgesindeki doku hasarı, doku savunmasında rol alan nötrofillerden kaynaklanan lisozomal enzimler tarafından oluşturulur.

Periodontal cebin tıkanması, besinler veya yabancı bir cisim gibi lokal faktörler nedeniyle olur. Bu tıkanma, bölgedeki iltihabi reaksiyonlar sonucu oluşan eksudanın cep dışına, ağız ortamına akışını engeller.

2. Eksik Diştaşı Temizliği

Tedavi amacıyla yapılan diştaşı temizliği sırasında diş taşlarının tümüyle ortadan kaldırılamaması da periodontal apse oluşumuna neden olabilir. Böyle durumlarda, tedaviye bağlı olarak dişetinin büzülerek kök yüzeyi ile sıkı bir temasa geçmesi, cebin tabanındaki diştaşı ve bakteriyel artıkların doku içinde hapsolmasına neden olur.

Periodontal tedavi sırasında periodontal apse oluşumunun bir başka nedeni de, tedavi sırasında el aletleri ile bakterilerin doku içine gömülmesidir.

3. Diabetes Mellitus

Kontrol altında olmayan diabette hücresel immünitenin bozulması, polimorfonükleer lökositlerin kemotaksis ve fagositoz fonksiyonlarının azalması periodontal apse oluşumunu kolaylaştırır (Resim 1).

Diğer dokularda olduğu gibi dişetinde de dejeneratif damarsal değişiklikler meydana gelir. Kapiller ve prekapiller damarların bazal membranı ve duvarları kalınlaşır, lümenleri daralır. Böylelikle dişetinin beslenmesi, oksijen diffüzyonu ve metabolik ürünlerin uzaklaştırlması azalır. Kollagen metabolizması bozulur.

Dişeti oluğu sıvısında da glikoz seviyesi artar. Bu artış, farklı subgingival bakterilerin bölgede yoğunlaşmasına neden olur ve PMN fonksiyonlarını bozar.

Kollegenaz aktivitesinin uyarılması ile kollagen yıkımı artar ve kollagen metabolizması bozulur, kollagen sentezi azalır.

Tüm bu nedenlere bağlı olarak, kontrol altında olmayan diabetik periodontitisli bireylerde periodontal apse oluşumu daha sık meydana gelir.

Resim 1. Diabetik bir hastada çoklu periodontal apse odakları.
  1. Periodontal hastalığın olmadığı durumlarda:

4a. Akut oklüzal travma,

4b. Endodontik tedavi sırasında kökün perfore edilmesi ve

4c. Pulpadaki infeksiyonun lateral kanallar yoluyla periodontal ligamente ulaşması ile periodontal apse oluşabilir.

Klinik Özellikler:

Periodontal apseler akut veya kronik olabilir.  Akut apse kısa sürelidir ve kronik şekle dönüşerek devam eder. Kronik apse de sıklıkla akut alevlenmeler gösterir.

Akut Periodontal Apse: Bölgede zonklama vardır, palpasyonda dişetinde şiddetli ağrı olur, diş perküsyona duyarlıdır, mobilitesi artmıştır.  Lenfadenopati, yüksek ateş, lökositoz ve halsizlik gibi sistemik belirtiler olabilir.  İlgili bölgedeki dişetinde şiş vardır, dişeti düz ve parlak yüzeyli, ödematöz ve kırmızıdır (Resim 2).

Resim 2. Akut periodontal apsede dişeti yüzey özellikleri.

Kronik Periodontal Apse: Genellikle bir fistül ile ağız ortamına açılırlar.  Bu fistülden zaman zaman eksüdasyon meydana gelir.  Fistül ağzı bazen zor fark edilebilir derecede küçüktür (Resim 3).  Bazı durumlarda ise üzeri küçük, pembe bir granülasyon dokusu ile örtülüdür.  Kronik periodontal apseler genellikle asemptomatiktir.  Ancak, bazı hastalar künt bir ağrıdan ve ilgili dişte hafif bir yükselmeden şikayetçi olabilir.  Kronik periodontal apse sıklıkla akut alevlenmeler gösterir ve bu devrelerde akut periodontal apsenin tüm belirtileri ortaya çıkar.

Resim 3. Kronik periodontal apsede fistül yolu.

Radyografik Özellikler:

Periodontal apselerin tanısında yanlız başına radyografilere dayanılamaz.  Radyografiler, periodontal apse tanısında yanlızca yardımcı bir araç olabilirler.  Periodontal apsede, kök yüzeyine komşu alveol kemiğinde belirgin bir radyolusensi görülür.  Radyografik görünümü etkileyen birçok faktör söz konusudur:

  1. Lezyonun içinde bulunduğu devre: Akut periodontal apseler başlangıç devrelerinde çok ağrılı olmalarına rağmen radyografik belirti vermezler.
  2. Kemik harabiyetinin genişliği ve bölgedeki kemiğin morfolojisi: Meydana gelen harabiyetin boyutları doğal olarak radyografik görünümü etkiler. Ayrıca, örneğin, alt ön dişler bölgesindeki bir periodontal apsenin alt arka dişler bölgesindekine oranla daha belirgin bir radyografik görüntü vermesi doğaldır.
  3. Apsenin lokalizasyonu: Periodontal cebin yumuşak doku duvarı içindeki lezyonlar derin destek dokular içindeki lezyonlara oranla daha az radyografik belirti verirler. Ayrıca, vestibül ve lingual/palatinal bölgedeki lezyonlar köklerin radyoopasitesi tarafından örtülürler.  İnterproksimal bölgelerdeki lezyonlar radyografilerde daha kolay saptanır.

Mikrobiyolojik Özellikler:     Periodontal apsenin mikrobiyal özelliklerini inceleyen çalışmalar, periodontal apse mikrobiatasının derin periodontal ceplerdekine benzen olduğunu göstermiştir.

Aerobik teknikler kullanıldığında periodontal apse eksudasında en çok izole edilen bakteri Streptokoccus Viridans tır. Periodontal apsede kolonize olan mikroorganizmaların esas olarak Gram negatif anaerobik çomaklar olduğu bildirilmiştir.

Tüm vakalarda olmasa da, periodontal apsede yüksek sıklıkta bulunan bakteriler şunlardır: Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Capnocytophaga, Actinobacillus actinomycetemcomitans periodontal apse lezyonlarında genellikle bulunmamıştır. Pg’ in tedavi sonrasında apse bölgesinde bulunamaması, Pg ile periodontal apse oluşumu arasında yakın ilişki kurulmasına neden olmuştur.

Karanlık alan mikroskopisinde ise periodontal apse lezyonlarında spiroketlerin çoğunlukta olduğu (ort. % 40.6) saptanmıştır.

Tanı: Periodontal apsenin tanısı klinik ve radyografik bulgular anamnezle birlikte değerlendirilerek yapılır. Tanıda, periapikal apse, dişeti apsesi ve periodontal kist gözönünde bulundurulmalıdır.             

Periapikal apse: Periapikal apse ile ayrımda lezyonun lokalizasyonu önemli bir yer tutar. Lezyonun dişeti kenarı ile ilişkili olması periodontal apsenin en önemli klinik belirtilerindendir. Periapikal apsede apse odağına periodontal sonda ile ulaşılamaz (Resim 4). İlgili bölge dikkatli bir şekilde sondalanmalıdır.  Zira, periodontal apseler kompleks ceplerde daha sık meydana gelir.

Ayırıcı tanıda canlılık testi de önemli bir yer tutar.  Diş canlı değilse apse büyük olasılıkla periapikal apsedir.  Şiddetli vakalarda periodontal apse apekse kadar uzanarak pulpada hasara neden olabilir.  Bu tür vakalar dışında periodontal apseler dişte canlılık kaybına neden olmazlar.

Resim 4. Kronik apikal apsenin klinik ve radyografik görünümü.

Bununla birlikte, apikal apseler kök yüzeyi boyunca kuronale doğru ilerleyerek dişeti kenarına kadar uzanabilirler (Resim 5).  Apeks ve kök yüzeyi tek bir lezyon tarafından kaplanmışsa ve lezyonun tabanına cep içinden sonda ile ulaşılabiliyorsa apse, büyük olasılıkla periodontal kökenlidir.  Dişte apikal apseye neden olabilecek bozuklukların olup olmadığı da değerlendirilmelidir.  Periodontal apseyi apikal apseden ayırmada radyografik bulgular da önemlidir ancak diğer klinik bulgulara oranla sınırlı bir değer taşırlar.  Her ikisi de başlangıçta herhangi bir radyografik belirti vermezler.  Genel bir kural olarak, kök yüzeyine komşu radyolusent alanlar periodontal apse, kökün apeksi çevresindeki radyolusent alanlar ise periapikal apse olarak değerlendirilir.

Ayrıca, apsenin drene olduğu fistül ağzı periapikal apselerde periodontal apselere oranla genellikle daha apikaldedir.  Ancak, yanlız başına bu bulgu ile kesin bir sonuca ulaşmak mümkün değildir.  Birçok vakada özellikle çocuklarda periapikal lezyonlar apeksin daha kuronalinden drene olurlar.

Resim 5. Apikal apse periodontal ligament yoluyla veya apikalde kemiği geçtikten sonra subperiostal olarak dişeti oluğundan ağız ortamına açılabilir.

Dişeti Apsesi: Dişeti kenarını veya interdental papili ilgilendiren, lokalize, ağrılı, hızlı gelişen bir lezyondur. Genellikle, daha önce sağlıklı olan bir bölgede yabancı bir cismin doku içine girmesi sonucu meydana gelen akut iltihabi bir reaksiyondur. İlgili bölgedeki dişetinde kırmızı, parlak, düz yüzeyli bir şişlik oluşturur.

Periodontal apseler ise periodonsiyumun daha derin dokularını ilgilendirirler ve genellikle iltihabi periodontal hastalığın seyri sırasında meydana gelirler.

Periodontal Kist: Seyrek görülen bir lezyondur, kök yüzeyine komşu alveol kemiğinde sınırlı bir harabiyet oluşturur.  En çok alt kanin ve küçük azı bölgesinde görülür (Resim 6).  Malesses epitel artıklarının proliferasyonu sonucu oluşan odontojenik bir kisttir.  Periodontal kist genellikle asemptomatiktir ve önemli klinik değişikliklere neden olmaz.  Yanlızca ilgili bölgede küçük bir şişliğe neden olabilir.  İnterproksimal bölgelerde lokalize olduğunda radyoopak bir çizgiyle sınırlanmış radyolusent bir alan olarak görülür.  Periodontal kistler periodontal apseden, klinik belirtiler ve anamneze dayanılarak kolaylıkla ayrılabilir.

Resim 6. Periodontal kistlerin radyografik görünümü.
Periapikal Apse Periodontal Apse Dişeti Apsesi Periodontal Kist
Diş canlı değil Diş canlı Diş canlı Diş canlı
Çürük var Çürük yok Çürük yok Çürük yok
Cep yok Cep var Cep yok Cep yok
Apikal radyolusensi Lateral radyolusensi Radyolusensi yok Lateral radyolusensi
Minimal veya hiç mobilite Belirgin mobilite Minimal veya hiç mobilite Minimal veya hiç mobilite

Tablo 1. Periapikal, periodontal ve dişeti apselerinin ve periodontal kistlerin temel özellikleri

TEDAVİ:

Akut Periodontal Apsenin Tedavisi: Bu aşamada, akut belirtilerin mümkün olduğunca hızlı ortadan kaldırılmasına çalışılır. Amaç, ağrıyı gidermek, infeksiyonun yayılmasını engellemek ve drenajı sağlamaktır (Resim 7, 8).

  1. Gün: Tanı kesinleştirildikten sonra ilgili bölge gaz tamponla izole edilip kurutulur, antiseptik bir solüsyonla yıkanır, topikal anestezi uygulanır. Öncelikle cep içinden drenaj sağlanmaya çalışılır.  Periodontal sonda ile biraz güçlü bir şekilde cep içinden girilerek apse odağına ulaşıldığında eksüdasyonun dışarı akması sağlanabilir.  Ayrıca yine periodontal sonda ile fluktuasyonun en fazla olduğu bölgeden apse odağına girerek de drenaj sağlanabilir.  Bu uygulama, apse üzerindeki mukozanın çok ince olduğu durumlarda mümkündür.

Bu yöntemlerle drenajın mümkün olmadığı durumlarda ensizyonal drenaj yöntemi kullanılır.  Bunun için öncelikle palpasyonla fluktuasyonun en fazla olduğu bölge saptanır.  Daha sonra vestibülde mukogingival sınırdan, lingual/palatinalde ise lezyonun apikal sınırından başlayan, fluktuasyonun en fazla olduğu bölgeden geçip serbest dişeti kenarına uzanan derin dikey bir ensizyon yapılır. Bu ensizyon, serbest dişeti kenarında, ilgili dişin köşe çizgisi hizasında sonlanır.  Lezyonun içindeki irin ve kan boşaldıktan sonra bölge ılık serum fizyolojik ile yıkanır.  İlgili dişte uzama varsa aşındırma yapılarak karşıtı ile teması kaldırılır.  Drenaj tamamlandıktan sonra bölge kurulanır, bir antiseptik solüsyonla yıkanır.

Resim 7. Akut periodontal apse.
Resim 8. Akut periodontal apse drene edildikten sonra.

Sistemik bir komplikasyonu olmayan hastalara, bir bardak ılık suya bir kahve kaşığı tuz karıştırıp ağızlarını çalkalamaları önerilir.  Bu çalkalama her saat başı yapılmalıdır.  Sistemik komplikasyonu olan hastalara tuzlu suyun yanı sıra penisilin veya başka bir antibiyotik önerilir.  Ağrı kesici de verilir.  Hasta ertesi gün tekrar çağrılır.

  1. Gün: Şiş genellikle azalmıştır veya tümüyle kaybolmuştur. Eğer akut belirtiler devam ediyorsa aynı rejime devam edilerek ertesi gün tekrar gelmesi önerilir.
  2. Gün: Semptomlar tümüyle kaybolmuştur. Akut periodontal apse, kronik periodontal apse tedavisi uygulanacak hale gelmiştir.

Kronik Periodontal Apsenin Tedavisi:

İltihabi periodontal hastalıkların tedavisiyle aynı şekildedir.

           

Kaynaklar:

  1. Meng HX. Periodontal abscess. Annals of Periodontology 1999:4:79-82.
  2. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s Clinical Periodontology. Saunders-Elsevier 2009.
  3. The American Academy of Periodontology. Parameter On Acute Periodontal Diseases. J Periodontol 2000: 71 (Suppl.): 863-866.